FGA — Anexa10, cerere de plată a despăgubirilor/indemnizațiilor

Extrasele exacte din documentul la care trimit ghidurile, în forma indicată la fiecare extras.

1. Anexa nr. 10, titlu și rubrici, paginile 1–2

   ANEXA nr. 10 CERERE DE PLATĂ PRIVIND ACORDAREA DESPĂGUBIRILOR/INDEMNIZAȚIILOR Subsemnatul(a) ………........................................................... domiciliat(ă) în .................................., str. ............................................................. nr. ......, bl. ........, sc. ......., et. ......., ap. ........., judeţul/sectorul ..........................................., legitimat(ă) cu ......... seria ........... nr. ......................, eliberat(ă) de ........................................................ la data de .........................., CNP …….........…..........................................................., telefon ................................................, e-mail: ................................................. (în cazul persoanelor juridice / deținerii unei procuri / cesiuni de creanță) reprezentant al Societăţii/D-lui(nei) ……..........………………………………………………, cu sediul/domiciliul în ……………….…...….……..., str. ……………..........….…….….…..… nr. ......., bl. ......., sc. ….., et. ....., ap. ......., judeţul/sectorul …………….....…...…….. , CUI/CNP …………….….…………………...........……., telefon ………....…………………, e-mail …………………………..., în urma producerii riscului asigurat din data de ……………………., în baza Contractului de asigurare obligatorie (auto vinovat) / facultativă seria ……., nr. ……….…..........…., încheiat cu Societatea de Asigurare ……………..……………………..……….., cu valabilitate de la data de .………....……… la data de …...…….……..., pentru care există dosar de daună nr. ………...…........……………. deschis de societatea …………..............................… *în urma răscumpărării contractului de asigurare de viață seria....................... nr.................................. vă rog să aprobaţi plata indemnizaţiei/despăgubirii, în cuantum de ..................................lei Solicit ca plata să se efectueze:  în contul nr. ....................................................................................., deschis la Banca ........................................................, pe numele ……………….....……………………………;  în contul nr. ....................................................................................., deschis la Banca ........................................................, pe numele ………………………….....…………………;  prin poştă, la adresa....................................., str. ............................................................. nr. ........, bl. .........., sc. ......., et. ......., ap. ........., judeţul/sectorul ........................................... *se completează după caz Anexez prezentei:  împuternicire / procură / cesiune de creanță, dacă este cazul;  copie act de identitate;  copie polița de asigurare;  copie certificate înmatriculare /act de proprietate al bunului avariat;  în original Constatarea amiabilă / Proces-verbal întocmit de organe abilitate;  în original deviz de reparație;  în original factura nr. ………  alte documente în susținerea cererii: …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… Pe propria răspundere în susţinerea documentelor justificative, cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar că toate informaţiile/documentele anexate cererii de plată a indemnizaţiei/despăgubirii corespund realităţii. Menţionez faptul că nu există / există vreun privilegiu ori garanţie reală în ceea ce priveşte creanţa (privilegii speciale, ipotecă imobiliara, ipotecă mobiliara, gaj, dreptul la retenţie), şi anume ……………………………………………………………...... Declar pe propria răspundere că am / nu am încheiat un contract pentru acest tip de asigurare cu altă societate de asigurare şi am/ nu am primit indemnizaţia/despăgubirea aferentă obiectului contractului menţionat mai sus. Declar pe propria răspundere că, la data depunerii prezentei cereri de plată, nu am urmat/ am urmat procedura de faliment a asigurătorului şi nu am încasat/ am încasat de la masa credală/ în urma altor acţiuni de recuperare exercitate împotriva asigurătorului o sumă în cuantum de .............................. Declar pe propria răspundere că mă aflu în imposibilitatea de a prezenta următoarele înscrisuri justificative în copie, copie legalizată:………….........................………..................................………, deoarece …………………………………………………… Data ........................... Semnătură/stampilă ...................................

   Textul în documentul-sursă ↗

2. PDF p. 1

   ANEXA nr. 10 CERERE DE PLATĂ PRIVIND ACORDAREA DESPĂGUBIRILOR/INDEMNIZAȚIILOR Subsemnatul(a) ………........................................................... domiciliat(ă) în .................................., str. ............................................................. nr. ......, bl. ........, sc. ......., et. ......., ap. ........., judeţul/sectorul ..........................................., legitimat(ă) cu ......... seria ........... nr. ......................, eliberat(ă) de ........................................................ la data de .........................., CNP …….........…..........................................................., telefon ................................................, e-mail: ................................................. (în cazul persoanelor juridice / deținerii unei procuri / cesiuni de creanță) reprezentant al Societăţii/D-lui(nei) ……..........………………………………………………, cu sediul/domiciliul în ……………….…...….……..., str. ……………..........….…….….…..… nr. ......., bl. ......., sc. ….., et. ....., ap. ......., judeţul/sectorul …………….....…...…….. , CUI/CNP …………….….…………………...........……., telefon ………....…………………, e-mail …………………………..., în urma producerii riscului asigurat din data de ……………………., în baza Contractului de asigurare obligatorie (auto vinovat) / facultativă seria ……., nr. ……….…..........…., încheiat cu Societatea de Asigurare ……………..……………………..……….., cu valabilitate de la data de .………....……… la data de …...…….……..., pentru care există dosar de daună nr. ………...…........……………. deschis de societatea …………..............................… *în urma răscumpărării contractului de asigurare de viață seria....................... nr.................................. vă rog să aprobaţi plata indemnizaţiei/despăgubirii, în cuantum de ..................................lei Solicit ca plata să se efectueze:  în contul nr. ....................................................................................., deschis la Banca ........................................................, pe numele ……………….....……………………………;  în contul nr. ....................................................................................., deschis la Banca ........................................................, pe numele ………………………….....…………………;  prin poştă, la adresa....................................., str. ............................................................. nr. ........, bl. .........., sc. ......., et. ......., ap. ........., judeţul/sectorul ........................................... *se completează după caz

   Textul în documentul-sursă ↗

3. PDF p. 2

   Anexez prezentei:  împuternicire / procură / cesiune de creanță, dacă este cazul;  copie act de identitate;  copie polița de asigurare;  copie certificate înmatriculare /act de proprietate al bunului avariat;  în original Constatarea amiabilă / Proces-verbal întocmit de organe abilitate;  în original deviz de reparație;  în original factura nr. ………  alte documente în susținerea cererii: …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… Pe propria răspundere în susţinerea documentelor justificative, cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar că toate informaţiile/documentele anexate cererii de plată a indemnizaţiei/despăgubirii corespund realităţii. Menţionez faptul că nu există / există vreun privilegiu ori garanţie reală în ceea ce priveşte creanţa (privilegii speciale, ipotecă imobiliara, ipotecă mobiliara, gaj, dreptul la retenţie), şi anume ……………………………………………………………...... Declar pe propria răspundere că am / nu am încheiat un contract pentru acest tip de asigurare cu altă societate de asigurare şi am/ nu am primit indemnizaţia/despăgubirea aferentă obiectului contractului menţionat mai sus. Declar pe propria răspundere că, la data depunerii prezentei cereri de plată, nu am urmat/ am urmat procedura de faliment a asigurătorului şi nu am încasat/ am încasat de la masa credală/ în urma altor acţiuni de recuperare exercitate împotriva asigurătorului o sumă în cuantum de .............................. Declar pe propria răspundere că mă aflu în imposibilitatea de a prezenta următoarele înscrisuri justificative în copie, copie legalizată:………….........................………..................................………, deoarece …………………………………………………… Data ........................... Semnătură/stampilă ...................................

   Textul în documentul-sursă ↗